TRAITEMENT MEDICAL
L'angiocholite est une urgence thérapeutique, poser son diagnostic sous entend dans la majorité des cas la réalisation rapide d'un geste chirurgical visant à lever l'obstacle situé sur la VBP, mais le récent concept de l'angiocholite a renversé cette notion de l'importance quasi totale du traitement chirurgical et donne une grande valeur au volet médical de la prise en charge, qui par son efficacité permet d'attribuer au traitement chirurgical un grand taux de réussite.
Ce traitement médical ne doit en aucun cas retarder l'acte chirurgical pour lequel le choix du moment opportun sera le fruit d'une collaboration entre médecins, chirurgiens et réanimateurs.
Le but de cette collaboration est de proposer une thérapeutique adaptée, la moins invasive possible. La prise en charge du patient est au mieux réalisée par des spécialistes ayant l'expérience des différentes procédures.
Cette collaboration s'illustre aussi dans la réalisation de procédures combinant différentes approches et dans la prise en charge des échecs et des complications de chacune des méthodes.
Les procédures de radiologie interventionnelle biliaire sont potentiellement longues, douloureuses et itératives. Pour le confort du patient et indirectement de l'opérateur, une prise en charge anesthésique doit permettre une sédation et une analgésie.
En fonction de la complexité et du caractère douloureux du geste, la prise en charge anesthésique va de la simple prémédication orale par un sédatif (hydroxyzine : Atarax®), à l'anesthésie générale avec intubation, en passant par la diazanalgésie associant Benzodiazépine et Morphinique.
Une prise en charge par des mesures de réanimation peut être indiquée avant et après la procédure. Un patient porteur d'un ictère obstructif développe à plus ou moins longue échéance des troubles intercurrents, qu'il s'agisse de problèmes rénaux, de coagulation, nutritionnels, hydro électrolytiques et infectieux.
La prise en charge de ces patients fragiles par un réanimateur conditionne en grande partie le pronostic à court terme.
But du traitement
- Lutte contre l’infection.
- Traitement des perturbations métaboliques.
- Traitement du choc.
- Traitement de l’insuffisance rénale.
Lutte contre l'infection
Par l'antibiothérapie indiquée dans tous les cas, son choix doit s'appuyer théoriquement sur les données de l'antibiogramme, mais en fait l'antibiothérapie doit être mise en œuvre avant que soit connus les résultats des hémocultures en utilisant des antibiotiques à élimination biliaire, actifs contre les bacilles Gram négatifs (habituellement rencontrés dans les angiocholites) et administrés par voie parentale[2].
Le choix de ces antibiotiques pourra être modifié secondairement en fonction de la nature du germe retrouvé à l'hémoculture et des données de l'antibiogramme.
L’antibiothérapie doit couvrir toutes les bactéries intestinales, incluant les germes communs: E coli (39%), Klebsiella (54%), Enterobacter (34%), Entérococcie (34%), Streptococcie D.
Tableau : Antibiothérapie en fonction du germe :|
Nom de l’ATB |
AMPICILLINE -- Empêche la synthèse de la paroi cellulaire de la bactérie durant sa phase de multiplication active => Activité bactéricide. Doit être combiné avec d’autres drogues. |
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Dose adulte |
2 g IV q6h |
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Dose enfant |
50 mg/kg IV q6h |
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Contre-indications |
Hypersensibilité, Allergie |
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Interactions |
PROBENECIDEE augmente les effets de l’AMPICILLINE; allopurinol diminue ses effets. |
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Précautions |
Ajuster la dose en cas d’insuffisance rénale; Surveiller les réactions d’allergie. |
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Nom de l’ATB |
PIPERACILLINE – Inhibe la biosynthèse des mucopeptides de la paroi, effet durable durant la phase de multiplication active, activité anti-pseudomonale. |
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Dose adulte |
4 g IV q6h |
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Dose enfant |
N’a pas été établie |
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Contre-indications |
Hypersensibilité, Allergie |
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Interactions |
Tétracyclines diminuent son effet; PROBENECIDE peut majorer ses effets; coadministration avec aminoglycosides a des effets synergétiques |
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Nom de l’ATB |
METRONIDAZOLE (FLAGYL®) -- actif contre les germes anaérobiques et les protozoaires. Usuellement employé en association avec d’autres agents anti- microbiens. |
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Dose adulte |
1 g IV dose de charge, suivie par 500 mg IV q6h ou 1 g IV q12h |
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Dose enfant |
7.5-15 mg/kg/j IV en 02 fois |
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Contre-indications |
Hypersensibilité, Allergie |
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Interactions |
Peut augmenter la toxicité des anticoagulants, Lithium, and PHENYTOÏNE; cimétidine peut augmenter sa toxicité. |
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Précautions |
Ajuster la dose en cas de pathologie hépatique; surveiller la survenue de neuropathies périphériques |
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Nom de l’ATB |
GENTAMYCINE (GENTACIDINE, GARAMYCINE) – Antibiotique Aminoglycoside pour couverture BGN. Utilisé en association avec un anti gram positif et un agent actif contre les anaérobies. Posologie ajustée en fonction de la clairance de la créatinine. |
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Dose adulte |
3-5 mg/kg/j IV en 3 fois |
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Dose enfant |
5-7 mg/kg/j IV en 3 fois |
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Contre-indications |
Hypersensibilité, insuffisance rénale |
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Interactions |
Co-administration avec d’autres aminoglycosides, Céphalosporines, Pénicillines, peut augmenter
la nephrotoxicité; un TRT prolongé par les aminoglycosides pourrait entrainer une dépression respiratoire. |
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Grossesse |
Contre indiqué |
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Précautions |
Surveiller le dosage de la GENTAMYCINE pour prévenir l’ototoxicité; attention aux patients avec décompensation rénale qui ne sont pas dialysés, la myasthénie, l’hypocalcémie sont des conditions qui diminue plus encore la transmission neuromusculaire. |
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Nom de l’ATB
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CEFOTAXIME (CLAFORAN®) – Céphalosporine de 3ème génération active contre les BGN, peu efficace contre les germes gram-positif, et grande
efficacité contre les germes résistants. |
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Dose adulte |
1 g IV q8-12h |
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Dose enfant |
80-180 mg/kg/j IV en 3 à 4 fois |
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Contre-indications |
Allergie. |
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Interactions |
PROBENECIDE accroît l’effet de la CEFOTAXIME; co-administration avec le FUROSEMIDE et les aminoglycosides augmente la nephrotoxicité. |
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Précautions |
Ajuster la dose en cas d’atteinte rénale; on lui reproche la survenue de colites |
Il est préférable en cas d'échec de changer l'antibiotique plutôt que d'augmenter inconsidérablement la posologie.
La Gentamycine possède une nephrotoxicité non négligeable, dont il convient d'apprécier la part dans la survenue d'une insuffisance rénale.
Traitement des perturbations métaboliques
Il vise à obtenir un équilibre nutritionnel et hydroélectrique satisfaisant. La prévention ou la correction d'une déshydratation est assurée par un apport d'eau et d'électrolytes en quantités adaptées aux données des examens cliniques et biologiques.
Le maintien d'une fonction rénale correcte repose sur la correction des anomalies circulatoires et hydro électrolytiques, le recours à l'épuration extra-rénale est parfois nécessaire.
Traitement des troubles de l’hémostase
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Nom du médicament |
Phytonadione (AquaMEPHYTON, Konakion, Mephyton) – Stimule la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation |
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Dose adulte |
5-25 mg/j VO; en alternance avec 10 mg IV/IM/SC |
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Dose enfant |
2.5-5 mg/j PO; en alternance 1-2 mg/dose as single dose |
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Contre-indications |
Allergie |
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Précautions |
N’a aucun effet en cas d’hypothrombinémie héréditaire |
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Nom du médicament |
Plasma Frais Congelé (PFC) – Le plasma est la composante liquide du sang, il contient les facteurs de coagulation. Ces indications : hémorragie chez les personnes atteintes de coagulopathies ou déficit en plusieurs facteurs de la coagulation (atteinte hépatique sévère). |
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Précautions |
La contamination Virale et les infections sont possibles. |
Traitement du choc
La séquence des événements hémodynamiques indique clairement que l'hypovolémie joue un rôle fondamental dans le déclenchement du choc infectieux; donc le premier objectif thérapeutique doit être la restauration de la masse sanguine et l'augmentation de celle ci autant qu'il est nécessaire, mais toujours sous surveillance permanente de la PVC qui doit rester inférieure à 10 cm d'eau car le risque d'œdème pulmonaire est réel[7].
Ce traitement est fondé principalement sur le remplissage vasculaire en utilisant :
- Plasma frais congelé +++
- Sang surtout si HK < 30% (culot globulaire)
- Albumine :Lutte contre hypoalbuminémie secondaire au choc septique.
Maintien d’une pression oncotique normale pour diminuer le risque d’OAP.
- Colloïdes : Plasmagel, Dextran
- Cristalloïdes : Sérum Salé Hypertonique utilisé qu’en cas de désordres hydroélectriques et acido-basiques
Si les signes de choc persistent et lorsque la Pression veineuse centrale (PVC) s'élève au dessus de 15 cm d'eau témoigne d'une incompétence myocardique, il faut recourir aux drogues cardio et vasoactifs :
- Dopamine (2-5mg/kg/mn) :
- Augmente la contractilité intrinsèque myocardique et la fréquence cardiaque.
- Vasodilatation au niveau rénal et splanchnique.
- Vasoconstriction modérée des vaisseaux musculaires et cutanés.
- Dobutamine :
- action inotrope positive prédominante
- Peu d’effet tachycardisant
- Pas de dilatation rénale
Traitement de l’insuffisance rénale
Définition : L’insuffisance rénale est[31] :
- Liée à une diminution de la perfusion rénale sans lésion cellulaire.
- Sa prolongation dans le temps prédispose à la survenue d’une nécrose tubulaire aiguë.
- Est rapidement réversible lorsque la cause sous-jacente est corrigée.
- Forme la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë.
- Fréquente dans les contextes postopératoires (hypovolémie, médicaments) et chez les sujets âgés en raison de leur prédisposition à l’hypovolémie et la présence de maladie rénale athérosclérotique.
Indépendamment du traitement éventuel de la cause, la thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë ne se conçoit qu'en milieu spécialisé, elle est axée sur le traitement des complications :
Hyperhydratation extra-cellulaire :
– Complique surtout les formes oligo-anuriques:
*diététique: restriction hydrique < 500 ml/j, et sodée 4 g/j;
*diurétique de l’anse: Furosémide à fortes doses;
*en cas d’échec et de persistance d’une anurie dans les 24 heures, indication d’épuration extra-rénale avec ultrafiltration.
Acidose métabolique :
– À corriger si elle est décompensée ou en cas de retentissement clinique.
– Nécessité de corriger au préalable une hypocalcémie, car risque d’aggravation.
En l’absence d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’un œdème pulmonaire:
*perfusion de bicarbonate de sodium.
– Si elle est sévère: (bicarbonate = 10 mmol/l), indication d’épuration extra-rénale par hémo-dialyse.
Lutte contre l’hyperkaliémie (KAYEXALATE®).
Correction d’une hypocalcémie et d’une hyperphosphorémie:
– Administration de carbonate de calcium.
– Ces troubles seront efficacement corrigés en cas d’instauration d’épuration extra-rénale.
Indications d’épuration extra-rénale ?
En urgence, quand le pronostic vital est en jeu.
Dans les contextes d’IRA sévères, anuriques, avec les manifestations suivantes:
- Hyperhydratation extra-cellulaire avec œdème pulmonaire, HTA sévère.
- Hyperkaliémie symptomatique (cliniquement ou anomalies électriques).
- Acidose métabolique sévère (bicarbonate = 10 mmol/l, pH < 7,2).
- Rétention azotée majeure.
Présence de troubles neuropsychiques d’apparition récente:
*l’hémodialyse est la méthode utilisée dans les situations d’urgence. L’accès vasculaire est obtenu après implantation de cathéters veineux profonds: fémoral ou jugulaire interne;
*la première séance doit être brève (02 heures) pour éviter des troubles neurologiques graves liés à la correction trop rapide des troubles hydroélectrolytiques.