ÉCHOGRAPHIE
Signes indirects d’obstacle de la voie biliaire principale
L’échographie est l’examen de première intention, elle doit être réalisée en urgence chez les patients suspects de pathologie biliaire[1], [15], [43]. Le principal objectif de l’échographie est de mettre en évidence une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et/ou extra-hépatiques.
![Figure 1 : Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques en échographie](javascript: popup("image020.png"))
En urgence, l’exploration des voies biliaires extra-hépatiques est parfois difficile en raison de la douleur, d’une éventuelle défense, et de l’iléus avec distension gazeuse souvent associé à l’angiocholite.
Dans la plupart des cas, cependant, les voies biliaires intra-hépatiques et la partie haute du canal hépatique commun sont accessibles à l’échographie. En cas d’angiocholite, la dilatation des voies biliaires est le signe le plus facile à rechercher en échographie. Cependant, cette dilatation peut être absente en cas d’obstruction aiguë.
La dilatation reflète plus le caractère prolongé d’une obstruction à l’écoulement de la bile que la sévérité de cette obstruction. Lorsqu’elle est présente, la dilation des voies biliaires intra-hépatiques est facile à identifier en échographie (Fig 1). L’obstruction est généralement absente en cas de passage du calcul vers le duodénum ou en cas d’obstacle intermittent.
![Fig2 : Anatomie de la voie biliaire principale en échographie : montrant la veine porte (astérisque), l’artère hépatique propre (ou sa branche droite) (flèche), et le canal hépatique commun (tête de flèche).](javascript: popup("image024.png"))
De nombreuses études ont étudiées les valeurs prédictives positives de divers scores clinique, échographique, et biologique pour le diagnostic de migration lithiasique.
Du point de vue échographique on retiendra comme signes évocateurs de migration : la présence de calculs vésiculaires (la présence de calcul vésiculaire de moins de 10 mm augmente le risque de migration) et une dilatation de la voie biliaire principale à plus de 10 mm (Fig 2).
![Fig3 : Mini-calculs vésiculaires visibles uniquement en échographie haute résolution](javascript: popup("image026.png"))
Cependant, ces critères ne doivent pas être stricts, car les variations anatomiques sont courantes, et il n’est pas rare de trouver des patients dont la voie biliaire principale est large en l’absence de tout obstacle. L’absence de calcul dans la vésicule doit remettre en doute le diagnostic de migration lithiasique, même si la migration d’un calcul vésiculaire unique reste possible (Fig 3).
Visualisation directe du calcul ou de l’obstacle en échographie
Les performances de l’échographie pour la mise en évidence de calculs de la voie biliaire principale sont médiocres et surtout peu reproductibles. Les différentes séries de la littérature donnent des valeurs de sensibilité variant de 20 % à 75 %[1], [15], [32], [43].
![Fig4 : Gros calcul de la voie biliaire principale en échographie.](javascript: popup("image029.png"))
Les calculs seront d’autant plus faciles à visualiser : que la voie biliaire principale est dilatée, que les calculs sont volumineux et nombreux, qu’ils présentent un cône d’ombre (Fig 4,Fig 5).
L’échographie s’attachera à obtenir une bonne visualisation de la portion rétro-pancréatique du cholédoque et surtout de sa partie immédiatement sus-Oddienne. Si la sensibilité de l’échographie est relativement faible, sa spécificité est au contraire excellente.
![Fig5 : Petit calcul de la voie biliaire principale en échographie.](javascript: popup("image031.png"))
En d’autres termes, la détection échographique d’un calcul du bas cholédoque est suffisance pour affirmer le diagnostic de migration lithiasique. La présence de bulles d’air au niveau d’un diverticule para-papillaire, l’existence de calcifications pancréatiques en cas de pancréatite chronique, ou vasculaire chez le sujet athéromateux sont des pièges faciles à éviter avec un minimum d’expérience. L’épaississement des parois biliaires est aussi parfois visible en échographie (Fig 5).